כשהראש מבקש להתפוצץ. כך תתמודדו עם המיגרנה

 "כשהכאבים באים, אני כבר יודע שאין לי מה לעשות. היום אני למוד ניסיון ולא מנסה לריב עם הכאב, אלא נכנע בטרם קרב. פעם הייתה לי עוד תקווה, חיפשתי דרכים שיביאו להעלמת המחלה. היום אני כבר לא מנסה להילחם עם המחלה. פשוט לוקח כדורים, מסתגר בחדר חשוך ומחכה יום יומיים עד שהכאב עובר".

את התיאור הקשה הזה אנו ושומעים מהרב י'. י', רב חשוב בקהילה נודעת, שמתמודד מזה מספר שנים עם מיגרנה שהלכה והחריפה, וכיום, כך הוא מעיד, הוא מצליחה לשבש לגמרי את איכות החיים שלו. "אני לא מקבל הזמנות לארועים, משום שאיני יודע אם אוכל להגיע לארוע. אני לא יוזם ארועים, משום שאני יודע שבסופו של דבר הכל יכול להשתבש. וביום שהמחלה תוקפת, אני משבית את הכל. את השיעורים, את הפעילות, את כל מה שאני עוסק בו בחיי היום יום. אני מתנתק מהסביבה ומנוטרל לחלוטין, וזה קורה לצערי כמה ימים בכל חודש".

וככל שהדברים נשמעים קשים, מתברר שהם מוכרים וידועים כשרבים מכירים את המחלה הזו מקרוב, אם בשל העובדה שהם סובלים ממנה בעצמם או שהם נחשפים אליה כתוצאה מכך שבן משפחתם סובל ממנה, כשהמחלה מצליחה להשפיע על כל בני הבית. ילדים רבים יודעים לספר על ימים שבהם הם נדרשים ללכת על קצות האצבעות בבית או לדאוג לעצמם לארוחה ולבגדים נקיים, מאחר ואבא או אמא היום 'עם המיגרנה' – מילה שהפכה לשם קוד למצב שבו אבא או אמא לא מתפקדים, אלא מושבתים מפעילות ואז כל המשפחה נכנסת להמתנה עד שההתקף יעבור.

"כשהכאבים באים, אין לי מה לעשות. כל מה שאני רוצה לעשות הוא לדפוק את הראש בקיר", מעיד ח', מי שנחשף למיגרנה רק בשנה האחרונה אך מאז הופיעה אצלו, היא כבר הפכה לחלק בלתי נפרד מהווי החיים שלו. "מעולם לא סבלתי מכאבי ראש, ולא הבנתי את אלו שטענו שהם לא מסוגלים לתפקד כי 'הראש כואב'. חשבתי שזה תירוץ נחמד להתחמק ממטלות. היום, אני לא מבין איך אלו שמתמודדים עם כאבי הראש הבלתי נסבלים הללו היו מסוגלים גם לתפקד בזמן שהם לא סבלו מהכאבים. אני, למשל, נמצא כל הזמן בחרדה מתי יגיע ההתקף הבא, ועצם החרדה הזו מצליחה לשבש אותי לחלוטין".

ומי שחושב שהתיאורים הללו מוגזמים, מוזמן להקשיב לד"ר רחל הרינג-חנית. ד"ר הרינג, נוירולוגית בכירה ומומחית לכאבי ראש, מי שהקימה וניהלה את המרפאה לכאבי ראש בבית החולים 'מאיר' וקודם לכן בביה"ח בלינסון, וכיום עובדת כרופאה נוירולוגית בכירה בקופ"ח 'מאוחדת' ו'לאומית', מסבירה כי אכן המיגרנה מוכרת היום רשמית כמחלה שמצליחה לפגוע באיכות החיים של אלו שסובלים ממנה, עד כדי השבתה מוחלטת.

"מיגרנה כבר מזמן אינה נתפסת כתירוץ לכאב ראש. זו מחלה כרונית, שמוגדרת היום כמחלה השלישית הכי נפוצה בעולם, יותר מאשר סוכרת ואסתמה", אומרת ד"ר הרינג. "ובנוסף, בשל הפגיעה באיכות החיים, היא מדורגת במקום השני ברשימת המחלות הפוגעות באיכות החיים, אחרי כאבי גב ודיכאון. ובקיצור, המחלה פוגעת בכל תחומי החיים, בעיקר בשלבים היותר משמעותיים – בגילאים הצעירים, כאשר אנשים בונים את חייהם בבית או בעבודה, והמחלה מצליחה לנטרל אותם כמעט לחלוטין".

ומתברר שרבים מאד סובלים מהמחלה. "השכיחות של מיגרנה באוכלוסיה הבוגרת בארץ עומדת על כמיליון איש שסובלים מהמחלה, שאגב סובלים ממנה יותר נשים מאשר גברים כשהשיעור עומד על כ-15% יותר בנשים. המחלה מופיעה בעיקר אצל צעירים, בטוח הגילאים שבין 20 ל-55. עם זאת, בשנים האחרונות המחלה מאובחנת גם אצל חולים מבוגרים יותר. כך שאם בעבר אמר אחד הפילוסופים היוונים כי 'הזקנה מהווה עוגן לכל המחלות אך לא למיגרנה', בשנים האחרונות אנו מזהים שהמיגרנה שפעם השכיחות שלה בגילאים המבוגרים היתה בירידה – מופיעה גם בגילאים היותר מבוגרים".

תורשתי, אך לא רק

איך מופיעה המחלה? והאם היא תורשתית? התשובה לכך היא שהדבר נכון חלקית. "המיגרנה תורשתית בד"כ, כאשר ב-80% מהמקרים ישנו סיפור משפחתי ברקע בנוגע למיגרנה: האמא או האבא או האח סבלו ממנה. אך גם כאשר ישנו סיפור משפחתי, לא מוכרח שתהיה התפרצות של המיגרנה ויתכן שהיא תהיה רדומה. לרוב, היא מתפרצת בעקבות טריגר, ארוע רגשי או משפחתי, שגורם ומביא להתפרצותה", אומרת ד"ר הרינג שמוסיפה כי "מהסיבה הזו אני נוהגת לומר למטופליי, שלמיגרנה ישנן שתי זרועות: אחת תורשתית שעליה אין לנו שליטה, והשניה סביבתית שעליה אנו יכולים לשלוט".

בכדי שהמחלה תוגדר כמיגרנה ולא כסתם כאבי ראש חולפים, נעשה אבחון אצל הרופא כשיתכן ויהיה צורך בבדיקות נוספות, נוירולוגיות, שמטרתן בעיקר לשלול קיומן של מחלות אחרות. אך המיגרנה, כמיגרנה, מוגדרת כמחלה של ממש, כאשר השכיחות שלה גוברת והיא מופיעה לפחות בתדירות של פעם בשבוע. וכאשר היא מופיעה, היא אכן מצליחה לשבש את החיים.

"כאבי ראש של מיגרנה נמשכים לרוב בין 4 ל-72 שעות", אומרת ד"ר הרינג, ובעוד אנו תוהים כיצד אפשר לשרוד התקף ממושך של 3 יממות, היא מוסיפה כי "ישנה גם תופעה שמוגדרת כ'מיגרנסטייט', שהיא אמנם מיגרנה אך המאפיינים שלה דומים לאפילפסיה, והיא יכולה להימשך גם שבועיים. אך לרוב, המתקפה באה והולכת בטווחי זמן שבין 4 ועד 72 שעות".

במהלך התקף כזה, החולים לא סובלים רק מכאב ראש. מדובר בכאב חזק או בינוני, שיכולה להיות מלווה בתופעות נוספות כמו בחילה, רגישות לאור, גם לאור ירח (וזו הסיבה שרבים מאד מעדיפים להסתגר בחדר חשוך לחלוטין), וישנה גם רגישות למגע ("אפילו להסתרק אי אפשר"). מעבר לכך, כל משימה פיזית דומה לטיפוס על האוורסט. קשה לעלות מדריגות כשכל עליה במדריגות נתפסת אצל החולה כעינוי ("כמו פטיש בראש").

אצל חלק זניח מהחולים עלולים להופיע גם תסמינים קשים יותר, כמו חסך נורולוגי שנמשך מספר דקות והוא מכונה בספרות הרפואית בשם 'אאורה'. החסך הזה שמקורו במוח גורם לכך שמאבדים חלק מהראיה לפרקים, עד כדי עיוורון מוחלט ("התחושה היא כאילו מביטים דרך קלידוסקופ של ילדים"), וכן הפרעות בתחושה, קושי במציאת מילים ומצב בלבולי. עם זאת, התסמינים הללו נדירים יותר.

אך אין ספק, כי הקושי המהותי ביותר הוא היחס מצד הסביבה. אם נחזור להרב י', הרי שהוא מספר כי "מה שמתסכל בעיקר מי שסובל, כמוני, הוא שהסביבה לא מכירה במחלה הזו כמחלה. רבים רואים בכך מין תירוץ שמנסה להצדיק השתמטות מהגעה לארועים. 'אה, שוב הכאבי ראש הופיעו', אומרים לי במשרד, ואני מתקשה להסביר למי שלא חווה זאת מעולם, מהי התחושה שבמשך שעות ארוכות אתה מרגיש פטישים שדופקים לך בראש, ברצף".

ד"ר הרינג מאשרת את התחושה הזו. "מאחר והמחלה מופיעה כאמור בעיקר בגילאים הצעירים, היא פוגעת באנשים שנמצאים בדיוק בזמן של פיתוח הקריירה שלהם או המשפחה, והדבר משפיע על המעגלים הקרובים. יש לי מטופלות שסובלות ממחלות קשות ומסכנות חיים, אך הן אומרות לי 'עם המחלה הזו אני עוד יכולה לתפקד, אך לא עם המיגרנה'. בפעמים הראשונות שנתקלתי באמירה הזו הייתי בהלם, אך בהמשך שמעתי זאת יותר ויותר. ואכן, קשה ללמוד עם המיגרנה, אי אפשר להתרכז ואפילו להזיז את הראש, וזה משתק. ואם מדובר  בבית עם ילדים שיש להם את הצרכים שלהם, ברור שהבעיה מחמירה עוד יותר והיא משפיעה על כולם".

ובשנים האחרונות המחלה מגיעה גם למבוגרים. ההסבר לכך, כך ד"ר הרינג, הוא בזכות הטיפול היעיל שניתן היום למחלות מבוגרים רבות, ובעיקר הטיפול בכלי דם ובלחץ דם. בעקבות זאת כלי הדם זוכים לטיפול שמשפר את תפקודם, אך בד בבד הם ממשיכים להתרחב וכך מופיעות המיגרנות.

לשנות הרגלים

אך באם עד לפני מספר שנים המיגרנה נתפסה כמחלה שצריך לחיות איתה כשמקסימום נמצאו פתרונות נקודתיים שהצליחו להפחית את עוצמת ההתקפים, כעת נראה שכבר רואים את האור בקצה המנהרה. בשנים האחרונות פותחו מספר סוגים של תרופות, שהצליחו לשנות את עולמם של חולי המיגרנה מקצה לקצה.

ובכל זאת, כשאנו שואלים את ד"ר הרינג איך מתמודדים עם המחלה, היא משיבה שלפני התרופות, בראש ובראשונה יש צורך לסגל הרגלים של אורח חיים בריא. "הרמב"ם כבר קבע את ההתנהלות שאנו נדרשים לאמץ, כפי שהיא מופיעה בראשי התיבות של בריאו"ת: ימעט רוגזו, ימעיט אוכלו, ירבה תנועתו. ואלו בדיוק הכללים שנדרשים הסובלים ממיגרנה לאמץ".

כך שלפני הכל, ההמלצה הגורפת לחולי מיגרנה היא לשנות את ההרגלים ולעבור לאורח חיים בריא יותר. "על מנת למנוע את ההתקפים יש צורך לנטרל מתחים, 'ימעיט רוגזו' כדבריו של הרמב"ם, ולכן אנו, הרופאים, ממליצים ללמוד טכניקות של הרפיה ולנסות כמה שיותר לחיות בסביבה רגועה. מעבר לכך, יש צורך להמעיט אוכלו, וזה לאכול כמויות קטנות יותר שיתפרסו על פני כל היום, כלומר לאכול מעט, אך כל 4 שעות, וכן לשתות כל יום 2 ליטר מים. ולסיום, פעילות גופנית מכל סוג עוזרת, ואין צורך דווקא ללכת על פעילות גופנית מאומצת. אפילו הליכה יומית קבועה תשפר את המצב פלאים".

לשינוי ההרגלים ואימוץ הרגלים בריאים יותר – דבר שנכון לגבי כולנו - ישנה השפעה מיידית. "אנו מזהים בבירור שתי תופעות שמאיצות את ההתקפות, והן ראשית לקיחה של תרופות לא יעילות, או עליה במשקל. ככל שמקפידים על משקל תקין כך פוחתת תדירות ההתקפות. בנוסף, חשוב מאד להקפיד על שינה סדירה. ללכת לישון בשעה קבועה ולקום כל יום בשעה קבועה".

המעבר לשגרת שינה קבועה, לדבריה, הוא חלק מהריפוי. "המוח של חולי מיגרנה מאד אוהב שגרה, והוא מופרע כאשר השגרה מופרת. מהסיבה הזו צריך גם להקפיד על התזונה, שכן המיגרנה נוצרת מהרחבה של כלי דם במוח, וישנם מזונות שמאיצים את התרחבות כלי הדם ולכן יש להימנע מהם. המזונות הבעייתיים ביותר לחולי מיגרנה הם: שוקולד מריר, קקאו, גבינה צהובה, משקאות כוהליים ובעיקר יין אדום זול, וכן כל המזונות המכילים  מונוסדיום גלוקומט. הכימיקל הזה מופיע בעיקר בנקניקים, לכן אנו ממליצים שלא לקנות בשר קפוא ומעובד. בנוסף, ישנם מזונות שיכולים לחלק מהחולים לגרום למתקפת כאבים, ולאחרים דווקא למנוע את הכאבים. הבננה, למשל. לחלק מהחולים היא עוזרת ומפחיתה כאב, ולאחרים היא דווקא גורמת לכאבי ראש".

בנוסף לתזונה עצמה, יש צורך להקפיד על שגרת תזונה. "כי המוח מבוסס על שני גורמים – חמצן וגלוקוז. ואם אין גלוקוז ברמה הנדרשת, שוב אנו נתקלים בתופעת הרחבת כלי הדם, ואז מתחיל ההתקף. מהסיבה הזו, אנו מכירים את הצומות שגורמים לסבל רב בעיקר לחולי המיגרנה. הם רגילים ביום יום לקפאין שמרחיב את כלי הדם (ואגב, זו אחת מהסיבות שהתרופות נגד כאבי ראש מכילים קפאין. אספירין ואקמול מכילים קפאין בכמות של כוס קפה) ומיד כאשר הצום נכנס ואספקת הקפאין אינה מגיעה, הדבר מתבטא בכאבי ראש שמגיעים מיד".

לתקוף את הכאב

אך לצד המעבר לשגרה בריאה, ישנן את התרופות שהצליחו לשפר את מצבם של חולי המיגרנה. כלל הזהב אצל החולים, הוא ראשית - לטפל בהתקף מיד. לא לחכות. ככל שמחכים יותר עם הטיפול, כך ההתקף מחמיר יותר והוא ימשך זמן רב יותר. לכן, יש להתמקד מיד בטיפול ולקחת תרופה, כאשר התרופות המומלצות מתחלקות לשלוש סוגים: תרופות נגד כאבים כמו  אקמול, אופטלגין, אקמול פוקסו, אספירין ואקסידול. תרופות  נגד דלקות כמו נורופן, אדוויל, וולטרן. וכן תרופות המיועדות במיוחד לטיפול במיגרנה כמו אמטרקס, רילרט זומיג. 

מדוע תרופות אנטי דלקתיות? על כך משיבה ד"ר הרינג כי "בזמן ההתקף מתרחשים כמה דברים בגוף. ישנה התרחבות של כלי הדם, וכאשר זה קורה נוצרת דלקת סביב כלי הדם וחומרים יוצאים מהם החוצה. מעבר לכך, אותם חומרים שמופרשים גורמים ליצירת הכאב ולכן צריך לטפל בכאב עצמו".

התרופות המיועדות לטיפול במיגרנה, מספקות את הטיפול כולו בכדור אחד, שגם תוקף את הדלקת, גם מטפל בכאב, וגם מנסה למנוע את ההתקף. אך היעילות של הטיפול בתרופות אלו היא רק כאשר השכיחות נמוכה. ככל שהתדירות של ההתקפים עולה ליותר מ-8 בחודש, עלולים כאבי הראש להחמיר ואז המיגרנה מוגדרת כ'כרונית'. כך שכאשר במתקפה שמגיעה בשכיחות של יותר מפעם בשבוע, חובה לעבור לטיפול המונע.

ובתחום הזה, כך אנו מתבשרים, ישנם חידושים שללא ספק ישמחו את חולי המיגרנה.

הבשורה: טיפול בזריקה

ובכן, מתברר שעד לאחרונה, וליתר דיוק עד מאי 18, הטיפולים המונעים היו מבוססים כולם על תרופות שנמצאו די במקרה והן לא פותחו במיוחד למיגרנה. התרופות, שנלקחו כולן דרך הפה, כשלרוב היה צורך לקחת 3 כדורים בכל יום, היו מבוססים על שלושת הקבוצות שהזכרנו קודם לכן, אך כפי שאמרנו הן לא פותחו במיוחד נגד מיגרנה אלא פותחו במקור נגד דיכאון, אפילפסיה, יתר לח"ד וכו', ונמצאו יעילות גם למיגרנה.

הבעיה, מדגישה ד"ר הרינג, "שהיעילות של התרופות הללו עמדה בערך על 60%, וגם כאשר הן הועילו – הן הועילו רק אחרי תקופה, וזאת כשהיה צריך לקחת אותן יום יום במשך תקופה ארוכה, כשלחלקן גם היו תופעות לואי. כך היו חולים שטענו שהתרופה לא הועילה להם, מה שאולי היה נכון בחלק מהמקרים אם כי במקרים רבים היא הועילה, אך מאחר ועבר זמן החולה כבר לא קישר בין השיפור לתרופה. מה גם, שרבים לא התמידו בלקיחת התרופה והן נלקחו רק בעת שמתקפת הכאבי הופיעה".

ההתפתחות נרשמה עם הופעתן של התרופות הביולוגיות, שפותחו לפני כ-20 שנה כנוגדנים לחלבון CGRP הקיים במוח אך גם באברים נוספים, כשידוע כי הוא מביא להתרחבות של כלי דם ובכך תורם להופעתה של המיגרנה. למען האמת, המעורבות של אותו חלבון, CGRP, והיותו גורם למיגרנה כבר היתה ידועה מלפני שנים, אך עד כה לא פותחה תרופה שהצליחה להתמודד מולו, פרט לתרופות שהתבססו על אנטיגנים (חומר שמהווה אנטי לחלבון), אך לא נעשה בהן שימוש נרחב משום שהן גרמו לפגיעה בתפקודי הכבד ולכן נזנחו.

התרופות הביולוגיות החדשות משנות לחלוטין את התמונה. מדובר בתרופה 'איי מוביג' של 'נוברטיס', 'א ג'ובי' של 'טבע', ו'אם גליטי' של 'לילי'. התרופות, שניתנות בזריקה שנעשית באופן עצמאי, בבית, אחת לחודש, הצליחו לחולל מהפך של ממש בחייהם של חולי המיגרנה, שרבים מהם מעידים כי החלו לחיות מחדש בעקבות התרופות הללו.

איך זה עובד? ד"ר הרינג מסבירה כי "בשני התרופות הראשונות מדובר בנוגדנים לחלבון הבעייתי, ואילו השלישית מבוססת על פעילות נגד הקולטן שמקבל את החלבון. אך מה שברור שהתרופות הלו יעילות. הן אמנם לא עוזרות לכולם, אבל עוזרות מאד בעיקר לחולים הקשים, אלו שקודם לכן ניסו תרופות רבות שלא השפיעו עליהם. הבעיה, שעדיין מדובר בתרופות ניסיוניות וכרגע אנו יודעים שיש לקחת את הזריקות הללו במשך שנתיים. מה יהיה בהמשך? סביר שככל שיעברו הימים כך נדע עליהן יותר, אך אין ספק שהן מהוות בשורה של ממש בתחום".

לדבריה, "אני מכירה חולים רבים שפשוט חזרו לשגרה לאחר שהם עברו לתרופות הללו, והחלו לחיות מחדש. ממש כך. חולים מספרים לי שהם כבר לא הרגישו 20 שנה כפי שהם מרגישים עכשיו, בלא לחשוש מההתקף שיופיע וכאשר אפשר להתמודד עמו גם כאשר הוא מופיע. אשה שסבלה ממיגרנה כרונית קשה אמרה לי 'הייתי רבע אמא, ועכשיו הפכתי חזרה לאמא'. ולא רק הם. כל הסביבה עדה לשינוי שמשפיע על מצב הרוח, על התחושה".

ובכל זאת, כמו תמיד לא הכל מושלם. "אצל אלול שהתרופה עובדת, היא מחוללת פלאים. אך ישנם כאלו שהתרופה לא משפיעה, אם כי אצל כולם היא מפחיתה את עוצמת ההתקף או מורידה את התדירות שבה הופיעו ההתקפים. מה שברור, שהתרופות האלו מסתמנות כדבר העכשווי וכדבר הבא. בזכותן, אפשר פתאום להתחיל לתכנן יציאות מהבית או ארועים בבית. ובקיצור, מתחילים לחזור לשגרה..."

מאחר ומדובר בתרופות יקרות (עלות כל זריקה עומדת על 2,700 ₪, ויש צורך על אחת לחודש), הקופות לא ששות לאשר את הטיפול, ויש צורך קודם לכן לעבור מסלול שבמסגרתו מנסים את התרופות הקונבנציונליות הרגילות, אחת לכל קבוצה, כשלעיתים הרופא ימליץ לשנות את המינון בכדי לבחון אולי יהיה די בהן. רק לאחר שמוכח שהתרופות הללו אינן נותנות את המענה, ניתן האישור למעבר לתרופות הביולוגיות.

אם כי, גם בכך יש שינוי ומבירור שערכנו באחת מקופות החולים עולה כי לפחות אצלה ניתן היום לזרז את התהליך, ואין צורך לעבור במסלול שדורש ניסוי בכל אחת מהתרופות אלא די באחת מהן. סביר להניח, שבקרוב התהליך הזה יקוצר גם ביתר הקופות.

ובכל מקרה, נכון לעכשיו התרופה אינה כלולה בסל התרופות, כך שגם אם ניתן כיסוי – הוא רק דרך הביטוחים המשלימים או באמצעות חברות הביטוח, כאשר גם אחרי ההשתתפות עדיין נותר למטופל לשלם את ההשתתפות העצמית שעומדת על כ333-400 ₪ לחודש, תלוי בקופה בה אתם חברים.

ועדיין לא מדובר במילה האחרונה. ד"ר הרינג מספרת כי נכון לעכשיו נמצאות בשלבי  פיתוח תרופות נוספות שאף הן מתמקדות בחלבון CGRP ומבקשות לתקוף או לחסום אותו. אחת מהן שמשווקת בידי 'מדיסון' וניתנת דרך הפה פעם ביומיים, אף קיבלה כבר את אישור הFDA אם כי לא מאושרת עדיין בישראל. יתכן מאד ובעוד כשנה התרופה תאושר גם בארץ, ואזי היצע התרופות המיועדות לחולי המיגרנה יתרחב משמעותית.

כך או כך, אם לסכם, קובעת ד"ר הרינג כי "מזה 40 שנה, מאז 1960, לא פותחו תרופות למיגרנה, והנה הגענו לתקופה שבה יש לנו לפתע ב"ה פריחה של תרופות. כך שהיום מי שסובל ממיגרנה אינו יכול להשתמש בה כתירוץ ולומר ש'אין מה לעשות'. בהחלט שיש, צריך רק למצוא את הטיפול היעיל והתרופה הנכונה, ואז אפשר לשוב למסלול כשגם אם המחלה לא תיעלם – אך אפשר בהחלט לחיות עמה".